Ermittlungsbogen Coronavirus
Ich habe einen positiven PCR-Test in einem zertifizierten Testzentrum erhalten und möchte meine Daten melden.*
Was müssen Sie jetzt tun?
Hinweis:
Wenn Sie für einen bei Ihnen durchgeführten PCR-Test ein positives Ergebnis auf das Coronavirus SARS-CoV2 erhalten, werden die Laborbefunde, gemäß der gesetzlichen Meldepflicht, dem für Sie zuständigen Gesundheitsamt automatisch übermittelt - hierbei kann es jedoch zu Verzögerungen kommen.
Ihre Daten werden nach Absenden dieses Online-Formulars dem Gesundheitsamt des Landkreises Bad Kissingen übermittelt und Sie bekommen eine E-Mail mit allen für Sie wichtigen Informationen. Ein Anruf durch das Gesundheitsamt erfolgt in der Regel in diesem Fall nicht mehr.
Nach Beendigung der Isolation geht Ihnen auf dem Postweg die Quarantänebescheinigung zu. Diese dient zur Vorlage beim Arbeitgeber. Bitte haben Sie Verständnis, dass dies in der aktuellen Situation bis zu 14 Tage nach Entlassung dauern kann. Die Bescheinigungen gehen Ihnen automatisch zu, bitte sehen Sie von Rückfragen ab.
Wohnen Sie innerhalb oder außerhalb des Landkreises Bad Kissingen?*
ACHTUNG!
Da Sie außerhalb des Landkreises Bad Kissingen wohnen, ist das Gesundheitsamt des Landkreises Bad Kissingen nicht für Sie zuständig. Bitte melden Sie sich bei dem für Sie zuständigen Gesundheitsamt.
Datum*
Datum des positiven PCR-Tests
(Tag an dem der Abstrich durchgeführt wurde)*
Nachname*
Vorname*
Geschlecht*
Geburtsdatum*
Staatsangehörigkeit*
Straße und Hausnummer*
Postleitzahl*
Ort*
Ortsteil*
E-Mail-Adresse*
Festnetznummer
Soweit vorhanden - ansonsten ist auch nur die Angabe Ihrer Handynummer ausreichend.
und / oder
Handynummer
Soweit vorhanden - ansonsten ist auch nur die Angabe Ihrer Festnetznummer ausreichend.
Hausarzt (Name und Ort)*
Medizinisches Personal*
Pflegerisches Personal*
KITA-Kind / Schüler?*
Sonstiges*
Tätigkeit / Beruf / Schulart / Rentner / Arbeitslos*
z. B. ausgeübter Beruf, Rentner, Arbeitslos, Berufsschule etc.
Arbeitgeber / Schule / Kindergarten etc.
z. B. Firma XY in Testhausen oder St. Elisabeth Kindergarten in Testdorf
Letzter Arbeitstag bzw. letzter Tag in der Einrichtung / Schule
Haben oder hatten Sie Symptome / Krankheitsanzeichen / Anzeichen vom Coronavirus oder sind Sie beschwerdefrei?
Ich habe Symptome
Ich bin beschwerdefrei
Akute respiratorische Symptome
Bitte wählen Sie hier Ihre Symptome aus. Sie können eins oder mehrere auswählen.
Halsschmerzen / Schluckbeschwerden
seit:
Differenzierung Halsschmerzen
Husten / Reizhusten
Differenzierung Husten
Schnupfen
Differenzierung Schnupfen
Krankheitsschwere
Atemnot
Differenzierung Atemnot
Fieber (> 38,0°), erhöhte Temperatur (>37,5°)
Höhe der Temperatur in °C
Sonstige Symptome
Kopfschmerzen
Gliederschmerzen
Erschöpft
Unwohl
Appetitlosigkeit
Durchfall
Geruchs- / Geschmacksverlust
Herzrasen (Tachykardie)
Sonstige Symptome:
Datum des frühesten Symptombeginns*
Haben Sie Vorerkrankungen oder Risikofaktoren?*
Herz-Kreislauf-Erkrankung (z. B. Bluthochdruck)
Diabetes
Lebererkrankung (z. B. Hepatitis, Fettleber, Leberzirrhose)
Neurologische / Neuromuskuläre Erkrankung (z. B. Schlaganfall, MS, Epilepsie)
Immundefizienz (z. B. HIV, Z. n. Transplantationen etc.)
Nierenerkrankung (z. B. Dialyse)
Chronische Lungenerkrankung (z. B. COPD, Asthma)
Krebserkrankung
sonstige Faktoren (z. B. Übergewicht):
Sind Sie gegen Covid-19 geimpft?*
Bitte tragen Sie nachfolgend alle Ihre Corona-Impfungen mit Datum und Impfstoff ein.
Datum 1. Impfung
Impfstoff 1. Impfung
Datum 2. Impfung
Impfstoff 2. Impfung
Datum 3. Impfung
Impfstoff 3. Impfung
Datum 4. Impfung
Impfstoff 4. Impfung
Hatten Sie Kontakt zu einem bestätigten Corona-Fall?*
Datum letzter Kontakt zum bestätigten Corona-Fall
Bitte beantworten Sie nachfolgende Fragen.
Möchten Sie uns noch etwas mitteilen?
Datenschutz
Mit Absenden dieses Formulars willige ich freiwillig ein, dass meine personenbezogenen Daten [Name, Vorname, Anschrift, E-Mail-Adresse, Telefonnummer, Geburtsdatum] ausschließlich zum Zweck der Ermittlung verarbeitet werden. Es bestehen keine Risiken für die betroffene Person. Meine Daten werden spätestens nach 90 Tagen gelöscht. Ich kann meine Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen [datenschutz@landkreis-badkissingen.de]. Ab Zugang der Widerrufserklärung, werden meine Daten nicht mehr verarbeitet und unverzüglich gelöscht. Ihre Betroffenenrechte finden Sie hier: Datenschutzerklärung
Ich bestätige, dass ich die Information zur Kenntnis genommen habe und der elektronischen Verarbeitung meiner Daten zur weiteren Abwicklung zustimme. *
Sicherheitsabfrage
Bitte geben Sie die folgenden Zeichen ein. Achten Sie bitte auf Groß - und Kleinschreibung.*
Impressum